본인부담 상한제는 상한금액을 가입자 소득수준에 따라 200만원부터 400만원까지 3단계로 구분되었으나‘14년부터 120만원부터 500만원까지 7단계로 세분화하였으며 소득분위는 1분위부터 10분위까지이다. 올해부터 소득분위는 매년 본인부담상한액에 전국소비자물가지수변동율을 적용하여 산출한다.
       
본인부담상한액 지급방법은 사전급여와 사후환급 방법이 있다.

사전급여는 동일 요양기관의 연간 입원 본인부담액이 최고 상한액(‘14년 기준 500만원)을 초과할 경우 초과분을 요양기관에서 공단으로 청구한다.

사후환급은 보험료 결정(소득분위) 이전에는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고 상한액을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급하고 보험료 결정 이후에는 개인별 연간 본인부담액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액을 지급한다. 

실례로 대전에 사는 70세 송모씨는 작년에 병원에서 발작성 야간 헤모글로빈빈뇨증 치료를 위하여 입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 2,628만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용받아 500만원 초과분에 대해서 연초 2,128만원을 환급 받았다.

최근 송모씨는 건강보험공단으로부터 300만원을 더 돌려 받을 수 있다는 안내문을 받았다. 금년 7월 개인별 상한액 산정 결과 송씨의 소득금액은 하위(4분위)에 해당되어 200만원만 내면 되는 대상자로 확정되었기 때문이다.

결국, 송모씨는 작년 진료비 2,628만원 중 150만원만 부담하고, 나머지 2,478만원은 공단이 부담하여 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.

‘14년도 진료비 본인부담상한제 개선에 따른 정책효과 분석 결과를 보면 환급결정 대상자 479천명이 총 8,706억원을 환급받은 것으로 확인되었고, 최저상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아짐에 따라 중.저소득층의 의료비 혜택은 증가하고 고소득층의 혜택은 분산된 정책효과를 확인할 수 있다.